Научная электронная библиотека

Обоснование

При вдыхании обычного воздуха период полураспада СО составляет ок. 300 минут. Если дыхание происходит с воздухом, богатым кислородом, через маску, которая отфильтровывает выдыхаемый воздух, период полураспада составляет ок. 90 минут. При 100% гипербарическом кислороде это всего лишь 30 минут.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТРАВЛЕНИЙ БЫТОВЫМ ГАЗОМ И ЕГО КОМПОНЕНТАМИ

Отравлению компонентами бытового (природного) и сжиженного газа часто подвергаются люди во сне, либо находящиеся в состоянии алкогольного опьянения или отравление может быть спровоцировано в криминальных целях (Мансурова Р.Г., Башарова Р.В., Пакина О.В., 2022).

Кроме того, более чем в 70% случаев отравления бытовым газом и его компонентами обусловлено преднамеренным его вдыханием с суицидальной целью или для достижения наркотического опьянения (Крутикова Ю.А., Круподерова О.Г., Стрельникова Е.С., 2007). Особое распространение в настоящее время, как на территории Российской Федерации, так и в других странах приобрела наркомания и токсикомания ингаляционным способом (Киричек А.В. с соавт., 2009; Кошак К.В.

, Шахворостова Т.С., Немхин В.В., 2022). Это, в свою очередь, привело к увеличению количества отравлений и смертельных случаев, связанных с вдыханием компонентов бытового газа (Стрельникова, 2001; Doring G. at al., 2002; Ford J.B. et al., 2022; Johnston L.D. et al., 2022).

Особую тревогу вызывает факт увеличения доли случаев отравления компонентами бытового сжиженного газа с целью достижения наркотического опьянения среди детей и подростков (Зиганшин И.А., Стрельников Е.С., 2022; Крутикова Ю.А., О.Г. Круподерова; Е.С.

Стрельникова, 2001; Doring G. at al., 2002; Ford J.B. et al., 2022; Johnston L.D. et al., 2022). До последнего времени вдыхание сжиженного бытового газа считалось прерогативой тюремного населения (Godani М. et al., 2022). Тем не менее, в последние десятилетия среди подростков стало популярным такой вид токсикомании как «сниффинг», предполагающий вдыхание газа из зажигалок, газовых баллончиков для заправки зажигалок, содержащих бутан, или пропан-бутановую смесь (Doring G. at al., 2002; Ford J.B. et al., 2022; Johnston L.D. et al., 2022).

Согласно данным European Monitoring Centre for Drug and Drug Addition (2022) в 15 из 36 стран мира установлено увеличение доли лиц вдыхающих компоненты бытового газа. Установлено, что среди погибших в 44% случаях это были подростки в возрасте 13-14лет, в 43,9% – подростки в возрасте 15-16 лет, в 8,1% случаях – лица старше 18 лет и в 4% случаях – 17-18летние погибшие.

Типичный портрет пострадавшего от воздействия бытовым газом является лицо мужского пола в возрасте до 18 лет (Стрельникова Е.С., Правая М.А., 2022; Крутикова Ю.А., Круподерова О.Г., Стрельникова Е.С.; 2022; Rohrig T.P., 1997; Novosel I. et al. 2022) (рис.1).

Рис. 1. Распределение больных с отравлениями бытовым газом в зависимости от пола

При выяснении обстоятельств происшедшего было установлено, что в 41,96% случаях отравление произошло при несчастном случае на производстве или в быту, в том числе в 1,79% случаях при попытке суицида, в 56,25% случаях – при вдыхании газа из баллончиков с целью достижения наркотического эффекта (рис.2).

Рис. 2. Распределение больных с отравлениями бытовым газом в зависимости от обстоятельств отравления

По сезонам случаи отравлений бытовым газом распределились следующим образом: весна – 20 случаев (17,85%), лето – 28 случаев (25%), осень – 37 случаев (33,04%), зима – 27 случаев (24,11%) (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пострадавших в зависимости от времени года

При отравлении, связанном с обстоятельствами несчастного случая либо при попытке суицида, распределение пострадавших по возрастным группам выглядело следующим образом: до 10 лет – 4 случая (8,16%), 10-19 лет – 9 случаев (18,37%), 20-29 лет – 8 случаев (16,33%)

Рис. 4. Распределение пациентов с отравлениями бытовым газом при несчастном случае либо при попытке суицида в зависимости от возраста

В случае вдыхания газа с целью достижения наркотического эффекта 4 случая (6,35%) отравления произошли в квартире, остальные 59 (93,65%) в подъездах, различного вида подсобных помещениях и на улице.

При этом абсолютное число отравлений произошло в вечернее и в ночное время с 19 до 5 часов. При данных обстоятельствах отравления по возрастным группам пострадавшие распределились следующим образом: до 10 лет – 1 случай (1,59%), 10-19 лет – 47 случаев (74,60%), 20-29 лет – 12 случаев (19,05%), 30-39 лет – 3 случая(4,76%) (рис. 5).

Рис. 5. Распределение пациентов с отравлениями бытовым газом в случае вдыхания газа с целью достижения наркотического эффекта в зависимости от возраста

Пострадавшие при вдыхании газа с целью получения наркотического эффекта чаще всего доставлялись для оказания медицинской помощи в лечебные учреждения в пятницу, субботу и воскресенье. Таким образом, распределение обращений за медицинской помощью по дням недели было следующим: понедельник – 5 случаев (7,94%)

Случаи отравления природным газом и его компонентами на производстве обычно возникают при появлении аварийных источников газовыделения. К ним относятся открытые газовые и газоконденсатные фонтаны, разрывы газопроводов и разрушение технологических аппаратов.

Следует отметить, что современная технология добычи и переработки газов, а также используемые для технологического оборудования конструкционные материалы не позволяют обеспечить полную герметизацию технологических сред и предотвратить загрязнение воздуха рабочей зоны и атмосферы токсичными соединениями (Бейм А.М. и др., 1976).

Рис. 6. Распределение пострадавших при вдыхании газа с целью получения наркотического эффекта, доставлявшихся для оказания медицинской помощи, по дням недели

Необходимо признать, что проблема отравлений бытовым газом и его компонентами изучена недостаточно, а работы судебно-медицинских экспертов представляют собой отдельные случаи из практики (Wehner F., Benz D., Wehner H.D., 2002; Jansen G. et al., 2022;

Включают в себя:

  заблокированные дымоходы и дымовые трубы – это может помешать удалению окиси углерода, что позволяет достичь ее опасных уровней

   сжигание топлива в замкнутом или не проветриваемом пространстве – например, работает двигатель автомобиля, бензиновый генератор или барбекю внутри гаража, или имеется неисправный газовый котел в закрытой кухне

  неисправные или заблокированы автомобильные выхлопные трубы – утечка или блокировка в выхлопной трубе, например, после сильного снегопада, может привести к скоплению угарного газа

  пары краски – некоторые чистящие жидкости и краски содержат метиленхлорид (дихлорметан), их использование в закрытом помещении способно вызвать отравление угарным газом при вдыхании

Время обработки

Оно обычно составляет 90-120 мин. Продолжайте лечение до тех пор, пока содержание CO-Hb не станет <5-10%.

Заявленное лечение предотвращает отсроченные нейрокогнитивные реакции, но результаты исследований различаются. Позаботьтесь о лечении ацидоза при рН> 7,15, поскольку ацидоз вызывает правильное смещение кривой диссоциации оксигемоглобина и увеличивает выделение кислорода в ткани. Ацидоз улучшается в связи с кислородным лечением.

Дальнейшие действия

· Пациенту следует воздержаться от тяжелой физической нагрузки следующие 2-4 недели.

Дополнительные исследования

Считается, что летальная концентрация CO-Hb находится в диапазоне > 40%. Младенцы, беременные и пожилые люди имеют более низкую толерантность к CO и могут иметь опасные для жизни отравления при более низких уровнях CO-Hb. Для хронических курильщиков это значение до 10%.

Проводимые исследования.

1. Газы артериальной крови. PO2 в крови часто будет нормальным, потому что PO2 отражает O2, растворенный в крови, и CO не влияет на этот процесс.
2. Кислотное состояние. Метаболический ацидоз возникает вторично по отношению к лактоацидозу в результате ишемии.
3. ЭКГ показывает ишемические признаки и аритмии. Маркеры инфаркта берутся при подозрении на повреждение миокарда.
4. Состояние крови, тропонин, креатинкиназа МБ, миоглобин, электролиты, глюкоза, печеночные пробы, уровень цианидов.

Помимо вышеперечисленного проводятся и другие исследования:

1. Рентгенограмма грудной клетки. В случае неясной картины болезни исследование обычно нормальное.
2. КТ головного мозга. Может иметь отношение к исключению дифференциальных диагнозов.
3. Нейропсихиатрический тест.

Клинические данные

Клинические проявления отравления угарным газом обычно ограничиваются изменениями психического статуса при отсутствии других травм или ожогов:

· Пациент может находиться в состоянии от легкого замешательства до комы.

· Тяжелое отравление угарным газом вызывает неврологические симптомы, такие как судороги, обмороки или кому.

· Сердечно-сосудистые и метаболические проявления, такие как ишемия миокарда, желудочковые аритмии, отек легких и выраженный лактат-ацидоз.

Важно знать о возможности острого повреждения миокарда и отсроченных неврологических последствиях.

Примерно у 40% пациентов со значительным воздействием СО наблюдается состояние с задержкой нервно-психического синдрома. Они могут возникать через 3–240 дней после выздоровления пациента.

Состояние характеризуется:

· Различной степенью когнитивной недостаточности.

· Изменениями личности.

· Двигательными расстройствами.

· Потерей сознания.

· Очаговыми неврологическими последствиями.

Синдром обычно возникает в течение 20 дней после отравления угарным газом, и результаты могут наблюдаться в течение года. Развитие синдрома плохо коррелирует с уровнями CO-Hb, хотя большинство случаев связано с этим.

Куда направляют пациента

Пациенты с CO-Hb > 40%, с сердечно-сосудистыми или неврологическими расстройствами должны проходить обследование в учреждении с гипербарической кислородной терапией. Если через 4 часа после лечения нормобарическим кислородом у пациента возникают стойкие нарушения, его следует перевести в гипербарический центр.

Лечение

Гипербарическая кислородная терапия включает лечение пациента со 100% кислородом в условиях супер-атмосферы. Чем раньше начинается лечение, тем лучше.

Муниципальное образование абдулинский городской округ оренбургской области

Неотложная помощь при отравлении угарным газом

Чтобы помочь пациенту, который надышался угарным газом, следует предпринять следующие меры.

1. Удалить человека от источника воздействия.
2. Немедленно начать лечение кислородом, желательно с маской, которая отфильтровывает выдыхаемый воздух.
3. Коматозного пациента интубировать.
4. Установить мониторинг сердца.
5. Уведомить больницу о пациенте, чтобы там могли подготовить перевод в центр, который обеспечит гипербарическую кислородную терапию.
6. Взять образец крови для последующего измерения СО. Тем не менее, это не рекомендуется, если задерживает начало кислородной обработки и транспортировки.
7. Если возможно, рассчитайте оценку времени воздействия.
8. Избегайте усилий, которые потребляют дополнительное количество кислорода.

Оказание первой неотложной помощи при отравлении угарным газом

В случае возникновения перечисленных признаков в условиях повышенного риска следует оказать первую медицинскую помощь при отравлении угарным газом.

1.      Остановить влияние угарного газа – при возможности вывести человека из зоны действия CO на свежий воздух, ликвидировать (перекрыть) поступление газа с соблюдением собственной безопасности.

2.      Обеспечить доступ кислорода – открыть окна и двери, проверить проходимость дыхательных путей, расстегнуть тесную одежду и воротник, снять галстук и/или пояс. Если у человека нарушено сознание, повернуть его набок, такое положение тела пострадавшего препятствует западению языка.

3.      Применение нашатырного спирта вернёт пациента в сознание, растирание и холодные компрессы на грудь стимулируют кровообращение.

4.      Если пострадавший в сознании, горячее питье (чай или кофе) помогает стабилизировать состояние – кофеин активизирует нервную систему и дыхание.

5.      Если дыхание и пульс отсутствуют – провести элементарные реанимационные (оживляющие) действия – искусственное дыхание и непрямой массаж сердца.

Необходимо обязательно вызвать скорую помощь для квалифицированной оценки состояния пострадавшего и обеспечения комплексной терапии, оказать доступную помощь и обеспечить покой, а параллельно – позаботиться о собственной безопасности.

Осложнения

· Аритмия может быть вторичной по отношению к гипоксии, ишемии или инфаркту.

· Осложнения гипербарической оксигенотерапии.

· Симптомы декомпрессии, баротравмы против пазух и среднего уха, судороги, пневмоторакс, возможно, усугубляется пневмотораксом клапана, газовая эмболия, обратимые изменения зрительной рефракции.

Повреждение органов

Повреждение органов вызывается как минимум двумя механизмами:

1. Угарный газ оказывает наибольшее влияние на органы с самыми высокими потребностями в кислороде – мозг и сердце. Отравление угарным газом вызывает активацию тромбоцитов, образование свободных радикалов и перекисное окисление липидов в мозге и других тканях, с помощью иммунологического механизма. Это провоцирует острое повреждение тканей мозга, сердца и других органов.
2. У пациентов с отравлением угарным газом происходит острая травма миокарда, приводящая к повышенной смертности. CO связывается с сердечным миоглобином с большей аффинностью, чем гемоглобин, увеличивая риск депрессии и гипотонии миокарда, что, в свою очередь, усугубляет гипоксию тканей.

Причина последствий отравления угарным газом до конца не выяснена, однако частота неврологических осложнений составляет 12-68%. Эта цифра напрямую зависит от скорости и квалифицированности оказания первой помощи.

Показания к применению

Прямое показание – CO-Hb > 25% , но этот предел может варьироваться в зависимости от клинического руководства. Признаки химии эндометрия, например, выраженный метаболический ацидоз с рН <7,1, ишемия миокарда. Все пациенты, которым назначена гипербарическая оксигенация, должны пройти как минимум одно лечение с 2,5-3 атмосферой как можно скорее, чтобы обратить вспять острые последствия отравления угарным газом.

Признаки отравления и диагностические критерии

Острое отравление угарным газом подозревается из истории болезни. Диагноз подтверждается обнаружением повышенного уровня CO-Hb.

Это приводит к дифференцированным проявлениям в виде следующих признаков:

· Инфекция верхних дыхательных путей.

· Энцефалит.

· Головная боль.

· Гипотиреоз.

· Депрессия.

Причины отравления угарным газом

Угарный газ образуется при сгорании различного вида топлива, которые не сгорают

полностью – например, газа, нефти, угля и древесины. Поэтому топка печей углем, работающий двигатель автомобиля и дым от сигарет – все это производит угарный газ.

Газ, нефть, уголь и древесина являются источниками топлива, используемые во многих бытовых приборах, в том числе:

котлы

газовые плиты

системы центрального отопления водные нагреватели

Основной причиной случайного воздействия окиси углерода (СО) является бытовая техника как для приготовления пищи, так и нагревательные приборы, которые были повреждены, неправильно установлены или плохо обслуживаются.

Риск воздействия окиси углерода из портативных устройств также может быть выше в автофургонах, катерах и домах.

Прогноз

Критическое отравление угарным газом смертельно. Почти 40% пациентов, которые выживают при отравлении угарным газом, получают повреждения миокарда, и подвержены высокой смертности. Снижение когнитивной функции происходит через 10-30% после тяжелого отравления угарным газом.

Прогресс, осложнения и прогноз

При отсутствии первой помощи и квалифицированного медицинского лечения состояния пациента быстро ухудшается.

Профилактика отравления угарным газом

Лучший способ защиты от отравления угарным газом – быть в курсе опасностей, а также определить приборы, которые могут выделять монооксид углерода. Важно быть в курсе признаков и симптомов отравления окисью углерода (CO). Следуйте советам по технике безопасности ниже, чтобы помочь защитить себя в доме и на рабочем месте:

Никогда не используйте газовые печи или плиты для обогрева вашего дома. Никогда не используйте негабаритную посуду на газовой плите, не размещайте фольгу вокруг горелок.

    Убедитесь, что кухня – это хорошо проветриваемое помещение, не блокируйте вентиляционные отверстия. Если ваш дом имеет двойное остекление, убедитесь, что все-таки есть достаточная циркуляция воздуха.

    Не используйте газовое оборудование в доме, если можно избежать его. Делайте

это только в хорошо проветриваемом помещении.

    Не жгите уголь в замкнутом пространстве, например, не делайте барбекю под крышей.

Не спите в комнате с работающим газовым прибором. Установите вытяжной вентилятор в кухне.

Поддерживайте в должном состоянии дымовые трубы и дымоходы.

Не оставляйте работающими в гараже бензиновые автомобили и газонокосилки Убедитесь, что выхлопная вашего автомобиля проверяется каждый год на герметичность.

Симптомы и признаки отравления угарным газом.

Наиболее распространенные симптомы отравления угарным газом: головная боль

тошнота (плохое самочувствие) и рвота головокружение

усталость и сонливость боль в животе

одышка и затрудненное дыхание

Признаки отравления от угарного газа могут быть менее серьезными, когда вы находитесь вдали от источника монооксида углерода.

Чем дольше вы вдыхаете угарный газ, тем хуже будут ваши симптомы. Вы можете потерять равновесие, зрение и память. В конце концов, вы можете потерять сознание – примерно в течение двух часов, если есть воздействие большого количества окиси углерода в воздухе.

Токсическое действие газов, дымов и паров (взрослые и дети) > клинические протоколы мз рк – 2022 > medelement

Факты

· Угарный газ (СО) – это газ, который не пахнет, не имеет вкуса и цвета.

· Возникает в результате неполного сгорания углеводородов. Газ быстро и эффективно всасывается через легкие.

· СО связывается с гемоглобином, но имеет гораздо более высокое сродство, чем кислород, и образует обратимый комплекс, монооксид углерода, гемоглобин CO-Hb.

· Уменьшает способность крови переносить кислород и вызывает общую гипоксию.

· Угарный газ оказывает прямое пагубное влияние на клеточный уровень. Количество свободного CO в плазме вызывает широкий спектр симптомов, наблюдаемых при отравлении, и не всегда коррелируются изменением уровня CO-Hb.

Цели терапии

Терапия направлена на ускорение выброса угарного газа из крови и профилактику церебральных и сердечных осложнений.

Принципы лечения:

· CO удаляется почти исключительно благодаря циркуляции легких через конкурентное связывание гемоглобина с кислородом.

· Основным действием при отравлении угарным газом является немедленное удаление пациента от его источника и начало подачи кислорода через лицевую маску.

· Коматозный пациент с тяжелым нарушенным психическим состоянием должен быть интубирован как можно скорее, и механически вентилирован 100% кислородом.

· Для пациентов с отравлением угарным газом после вдыхания дыма важно оценить, есть ли сопутствующее отравление цианидом, которое может еще больше усугубить оксигенацию тканей и степень клеточной гипоксии.

Пациент должен быть госпитализирован в случаях, когда симптомы не уменьшают оксигенацию, когда ЭКГ или лабораторные анализы указывают на тяжелое отравление или когда у пациента есть другие медицинские или социальные причины.

Этиология и патогенез

Первая помощь должна быть оказана максимально оперативно, так как угарный газ быстро диффундирует через легочную капиллярную мембрану и связывается с железной частью гемма. Это происходит с примерно в 240 раз большей аффинностью, чем с кислородом.

Степень гемоглобинемии окиси углерода (CO-Hb) является функцией относительного количества СО и кислорода в воздухе, продолжительности воздействия и объема дыхания в минуту.

Некурящие могут иметь до 3% СО в крови, в то время как курильщики имеют уровни 10-15%.

Когда СО связывается с гемом, способность выделять кислород непосредственно в периферическую ткань организма снижается. Таким образом, дефицит кислорода происходит в тканях. CO влияет на периферическое потребление кислорода несколькими способами.

Концентрация СО в атмосфере обычно ниже 0,001%, но она выше в городских районах и в закрытых помещениях.

Большинство смертельных отравлений угарным газом происходит из-за пожаров, утечек в печах, портативных источников питания, работающих на бензине, гриля в помещении, выхлопных газов автомобилей. Угарный газ быстро всасывается в легкие. Выделение зависит от степени оксигенации и, в меньшей степени, минутного объема.

· Период полувыведения СО, когда человек дышит обычным воздухом, составляет около 300 минут.

· Если вы дышите богатым кислородом воздухом через маску, которая фильтрует выдыхаемый воздух, период полураспада составляет около 90 минут.

· При 100% гипербарическом кислороде это около 30 минут.

Вероятность смертельного исхода отравления возрастает при отсутствии своевременной помощи.