Потеря какого количества крови считается смертельной

Одну из важнейших функций в организме выполняет кровь, которая является уникальной жидкой тканью организма. За счет ее клеток к клеткам тела доставляется кислород, а за счет плазмы — биологически активные вещества и нутриенты, необходимые для жизнедеятельности. При различных травмах и ранах, повреждениях сосудов могут развиваться кровотечения, в результате которых теряется определенный объём клеток и плазмы. Кровопотеря выше определенного объёма опасна развитием острой постгеморрагической анемии, а без оказания необходимой помощи при кровотечениях — потеря крови может стать смертельной. Чем же так опасны кровотечения и как при них помочь?

Синдром острой потери крови

Под острой кровопотерей в медицине понимают тяжелое состояние, при которой относительно быстро или же практически одномоментно теряется более 10% крови, циркулирующей по сосудистому руслу. Если кровь теряется быстро и в большом объёме, данное состояние относится к крайне опасным для здоровья патологиям, порой приводящим без должного оказания помощи к летальному исходу в результате острой гипоксии тканей и резких расстройств метаболизма. Особенно тяжело переносится гипоксия в силу большой потери крови головным мозгом и всей нервной системой в целом, сердечной мышцей и почками.

Травмы, раны, патологии

Синдром острой потери крови будет возникать при удалении из сосудистого русла не менее 500 мл ее объёма (если речь идет о взрослом человеке). При этом кровь может теряться из сосудов наружу, при наличии травм и открытых ран с повреждением сосудистой стенки, либо скапливаться внутри полостей тела. Нередко причиной кровотечения может становиться травма или ранение, переломы со смещением костных отломков и повреждением сосудов, порезы или размозжение тканей. Но не только механическая травма может приводить к повреждению сосудов с потерей крови. Особой разновидностью являются скрытые кровотечения внутрь органов, имеющих полости — мочевого пузыря, желудка, матки или респираторной системы. Травма может приводить также к разрывам внутренних органов и кровотечению в замкнутые полости — грудную либо брюшную, полость черепа или перикардиальную. Такие травмы опасны тем, что внешне могут иметь скудную симптоматику и проявления, при этом серьезно угрожают жизни по мере скоплении внутри полости все большего объёма вытекающей крови. При наступлении критической точки они могут приводить к быстрой гибели пострадавшего.

Особенности кровотечений

Проявления патологического синдрома, который связан с острой и массивной потерей крови, будут складываться из нескольких компонентов. Сюда стоит отнести острую анемию, формирование симптомов недостаточности сосудов, в силу чего нарушается работа сердца и тех органов, где формируется кровотечение, а также изменения состава крови в силу попыток организма хотя бы частично компенсировать кровопотерю. Так, кровотечение с объёмом потерянной крови до 300-400 мл никак практически не отражается на здоровье и состоянии пострадавших, компенсируется за счет резервных возможностей организма или может себя проявить учащением сердечных сокращений, легкой слабостью и головокружением, пониженным давлением. Кровотечения с объёмами потери более 0,5 л могут формировать отчетливые симптомы, и если потери крови не остановить и не восполнить, они могут угрожать жизни пострадавшего.

Чем опасны кровопотери

Травма и кровотечение может возникнуть внезапно, дома, на улице или в условиях рабочей обстановки, и важно правильно и точно оказать помощь при кровотечениях, чтобы спасти здоровье, а иногда и жизнь человека. Естественно, что в дальнейшем потребуется помощь врачей, особенно если кровотечение серьезное. Сложность заключается в том, что если внешние кровотечения видны и можно предпринять попытки оказания помощи, то с распознаванием внутренних все сложнее, и важно при них еще больше не навредить до приезда медиков. Не менее опасно на фоне постгеморрагической анемии развитие шокового состояния в силу потери большого объёма жидкости из сосудов.

Остро развивающаяся анемия проявит себя сильным беспокойством на фоне быстро нарастающей бледности, возникает ощущение сильной слабости и жажды, шум в ушах, перед глазами мелькают мушки, может возникать тошнота и головокружение, рвота или приступы сильной зевоты. Выраженная анемия в силу кровопотери может привести к потере сознания или развитию судорог, что требует квалифицированной помощи.

По каким еще признакам можно распознать кровотечение, особенно если это повреждение внутренних органов? Выражена бледность кожи и слизистых по всему телу, западение глаз и заострение черт лица, само лицо выглядит осунувшимся. Возникают проявления со стороны органов дыхания — кашель и одышка, мокрота с кровью при легочных кровотечениях, рвота с кровью при кровотечении в желудке или кишечнике, выделения из половых органов у женщин при маточных кровотечениях, изменение объёма живота при скоплении крови в брюшной полости. Состав крови меняется, в ней снижается уровень гемоглобина и гематокрит, она разжижается за счет плазмы и межклеточной жидкости.

Помощь при кровотечениях

Как оказать помощь при кровотечениях из поврежденных сосудов при травмах, знают практически все: нужны наложение жгутов или повязок, с учетом определенных правил. При артериальных кровотечениях нужно наложение жгутов выше зоны повреждения с точной фиксацией времени наложения, при капиллярных повреждениях — давящие повязки, чтобы затромбировать поврежденные сосуды.

А вот при внутренних повреждениях помочь могут только медики, а попытки оказания неквалифицированной помощи при кровотечениях могут существенно навредить, и поэтому важно обеспечить до приезда медиков пострадавшему полный покой, меньше его тормошить и передвигать, чтобы не усилить повреждения. Не стоит применять каких-либо обезболивающих препаратов, при появлении тошноты или рвоты — повернуть голову набок, чтобы пострадавший не аспирировал рвотные массы. Прибывшим медикам нужно подробно изложить ситуацию, каким образом и при каких обстоятельствах была получена травма. Это поможет в диагностике повреждений.

Общая хирургия Петров С.В. 2012

Ультразвук в оценке заживления диафизарных переломов длинных костей в условиях высоких широт Барабаш А.П., Гордиенко В.П., Тишков Н.В. ACTA BIOMEDICA SCIENTIFICA 1993 №2

В середине декабре 2021 года в Москве произошла трагедия: мужчина входил в самый в обычный автобус, ударился на входе обо что-то ногой и тихо умер в течение нескольких остановок. Пассажиры автобуса вызвали скорую помощь, но человек скончался от потери крови.

MedAboutMe выяснял, как такое могло произойти и кому могут угрожать подобные ситуации.

По мере появления новых сообщений в СМИ можно более-менее представить себе, что именно произошло в московском автобусе.

Мужчине, который так неудачно проехался в общественном транспорте, был 51 год. Он страдал от тромбофлебита и на момент посадки в автобус был нетрезв. Когда он садился, он поскользнулся и повредил ногу о ступеньку автобуса. У него пошла кровь.

Кровь заметили пассажиры и предложили ему помощь. Но пострадавший отказался и сообщил, что выходит через пару остановок. За это время он успел позвонить супруге и рассказать ей, что плохо себя чувствует. На видеосъемке из автобуса видно, как кровь буквально ручьем льется от подножки сидения, образуя на полу площадки автобуса лужу. Когда мужчина потерял сознание, пассажиры все-таки вызвали «скорую». Она приехала быстро, но было уже поздно. Человек скончался от потери крови.

Ключевую роль в трагедии сыграли тромбофлебит, точнее, лекарства, которые назначают при этом заболевании, и алкогольное опьянение, из-за которого сам пострадавший не смог верно оценить масштаб проблемы и возможные риски. Если бы он сразу обратился за помощью, его бы удалось спасти.

У среднестатистического мужчины в организме течет от 5 до 6 л крови, у среднестатистической женщины с меньшим объёмом тела – 4-5 л крови. Геморрагический шок развивается при потере 20% крови и более. При потере 40% крови человек умирает.

По данным, приведенным в статье за 2013 год, опубликованной в журнале Proceedings (Baylor University. Medical Center), 39% людей, умерших на месте происшествия, погибают от кровопотери. Множественные легкие травмы, которые привели к сильной кровопотере, также входят в перечень самых частых причин ранней смерти от травмы, когда человек даже успел получить первую помощь от врачей. Среди смертей от травм, наступивших в течение 48 часов после происшествия, кровопотеря – самая частая причина смерти (51% случаев) при повреждении сердца, печени и крупных кровеносных сосудов.

И это данные о людях, которые в большинстве своем не принимают антикоагулянты и иные препараты для разжижения крови.

Болезни и лекарства против тромбов

Тромбофлебит – это заболевание, при котором воспаляются стенки вен. При этом значительно повышается риск образования тромбов – сгустков крови. Они могут закупорить кровеносный сосуд. При поражении глубоких вен развивается сильный отек и образуются трофические язвы. Если же тромб отрывается и начинает путешествовать по кровеносной системе, это может привести к тромбоэмболии и к летальному исходу.

При тромбофлебите назначаются лекарства двух типов:

Основной побочный эффект (и самый опасный) при приеме препаратов из этих групп – повышенный риск кровотечений.

Добавим, что данные препараты назначаются и при других заболеваниях вен, если есть увеличенный риск тромбообразования. Они также входят в перечень лекарств, прописываемых пациентам, при инфаркте миокарда, риске инсульта, при атеросклерозе коронарных артерий, некоторых пороках сердца, а также при проведении ряда хирургических операций.

Чаще всего таким пациентам назначают варфарин – антагонист витамина К, который необходим для свертывания крови. Не так давно появились более современные средства: прямые пероральные антикоагулянты – ингибиторы тромбина и ингибиторы фактора Ха.

Прием варфарина примерно в 2 раза повышает частоту кровотечений у пациентов. Чаще, конечно, речь идет о внутренних кровотечениях, преимущественно в желудочно-кишечном тракте. Повышается также риск и внутричерепных кровоизлияний, которые приводят к геморрагическому инсульту.

Кровотечения при внешнем повреждении случаются реже и более заметны, поэтому и человек на них реагирует быстрее (если, конечно, при этом не находится в состоянии алкогольного опьянения, как это было в случае московского пассажира автобуса).

Факторы, повышающие риск кровотечений при приеме антикоагулянтов

В 2013 году в журнале Journal of Thrombosis and Thrombolysis был опубликован перечень факторов, повышающих риски сильных кровоизлияний и кровотечений, куда вошли:

Добавим, что алкоголь тоже повышает риски кровотечений, а также значительно ухудшает способность человека критически оценивать риски и собственное состояние здоровья. Что в совокупности с диагнозом, при котором пассажир московского автобуса наверняка принимал антикоагулянты, и привело к трагедии.

Людям, которые в силу особенностей здоровья принимают антикоагулянты, надо быть особенно внимательными к себе. Внутреннее или внешнее кровотечение, если это не перерубленная артерия, становится смертельным не сразу — всегда есть время, чтобы попросить о помощи и ее дождаться.

Severe Bleeding Risks of Direct Oral Anticoagulants in the Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism: A Network Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials. Chen J, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021 Dec 29 S1078-5884(21)00882-0

Assessing bleeding risk in patients taking anticoagulants. Shoeb M, Fang MC. J Thromb Thrombolysis. 2013 Apr 35(3):312-9

Timing and causes of death after injuries. Sobrino J, Shafi S. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2013 Apr 26(2):120-3

В норме в организме человека содержится 4-5 литров крови. По кровеносной системе циркулирует только 60% этого объёма, остальное содержится в печени и селезенке, которые называют «депо крови». Кровь — драгоценная жидкая ткань нашего организма. При уменьшении ее объёма ниже определенного уровня развиваются жизнеугрожающие состояния — без экстренной медицинской помощи человек может погибнуть. MedAboutMe разбирался, какие крупные кровотечения самые опасные, какие самые незаметные, а какие случаются чаще всего?

Как определить степень потери крови?

Смерть наступает при потере 2 и более литров крови. Но важно, с какой скоростью это происходит:

По объёмам хронической потери крови выделяют несколько видов кровотечений:

Угрозы для жизни не представляет, особых неудобств для человека тоже. Для справки: доноры сдают по 400-500 мл крови за один раз.

Человек бледнеет, конечности холодеют, голова кружится, возможен обморок, ощущается сухость во рту, сердце бьется быстрее, дыхание становится чаще. Угрозы жизни еще нет, но если кровь не остановить, то состояние человека будет ухудшаться. Требуется обращение к врачу.

Частота пульса возрастает до 120 уд/мин, артериальное давление падает. Наблюдается посинение конечностей и носогубного треугольника, липкий холодный пот, побледнение не только кожи, но и слизистых, тремор рук, помутнение сознания, сильная жажда, зевота, тошнота вплоть до рвоты, сонливость. Развивается геморрагический шок. Такое состояние — угроза для жизни пациента, ему необходима экстренная медицинская помощь.

Пульс учащенный (140-160 уд/мин), нитевидный, давление падает до 60 мм рт.ст. У человека развивается бред, черты лица заостряются, наблюдается мертвенная бледность, холодный пот. Это критическое состояние, последняя стадия, когда еще можно помочь.

Самые частые кровотечения

В июне этого года новозеландские ученые из Университета Окленда проанализировали, какие крупные кровотечения происходят чаще всего. Оказалось, что безоговорочными лидерами являются желудочно-кишечные кровотечения — на них приходится от 70 до 72% всех случаев крупных потерь крови. На втором месте — внутричерепные кровотечения: от 13 до 15% случаев.

Важный момент: только 7% обширных потерь крови привели к гибели людей. Но большинство случаев кровопотери со смертельным исходом (56%) оказались внутричерепными кровотечениями.

Мужчины чуть чаще женщин сталкивались с проблемой желудочно-кишечных кровотечений. Но и для женщин, и для мужчин была выражена зависимость от возраста. В возрасте старше 70 лет риски развития таких кровотечений возрастали в 10 раз по сравнению с людьми в возрасте 30-39 лет.

Аналогичная ситуация наблюдалась и в отношении смертности от кровотечений: у людей младше 60 лет доля летальных исходов при кровотечении из-за язвы желудка составляет 1,5-2%, а у пациентов старше этого возраста — 26%; при язве двенадцатиперстной кишки показатели следующие: 0,8-1% против 10%.

Физическая активность и кровотечения

Интересный момент: для пациентов пожилого возраста, принимающих препараты для разжижения крови, риск обширных кровотечений по любому поводу был существенно ниже, если они вели активный образ жизни и имели высокую физическую активность.

Самое сильное кровотечение

Еще со школы нам известно, что артериальное наружное кровотечение отличается ярко-алым цветом крови и пульсацией в такт биения сердца. Если поврежден крупный сосуд, кровь может буквально фонтанировать — жизнь уходит из тела человека буквально на глазах. При таком напоре тромб не успевает сформироваться, поэтому само по себе такое кровотечение не остановится. Единственный способ спасти человека — остановить кровь любым способом. Простым наложением повязки, как при венозном кровотечении, тут не обойтись. Самый распространенный способ пережать артерию выше раны — это использовать жгут.

Первая помощь при сильном наружном кровотечении

Самые незаметные кровотечения

Если кровь не хлещет потоком — это вовсе не значит, что кровотечение не опасно. Как было сказано выше, самыми распространенными крупными кровотечениями в медицинской практике являются желудочно-кишечные, или гастродуоденальные. Обычно они развиваются на фоне кровоточащей язвы желудка или кишечника. И в этом случае объём и скорость кровопотери играют решающую роль и определяют степень опасности кровотечения.

Так, когда кровь вытекает медленно и неспешно, она успевает перевариться, и симптомом внутреннего кровотечения будет мелена — характерно окрашенный в черный цвет очень зловонный кал. Если же кровь течет быстро, перевариться она не успевает, и когда ее становится слишком много — развивается рвота кровью или ее смесью с содержимым желудка, так называемой «кофейной гущей». Смертность во втором случае (при остром кровотечении) в 2 раза выше, чем в первом: 12% против 5,4%.

Перестало болеть? Плохой знак!

Если язва желудка была-была, болела-болела, а потом вдруг болеть перестала — это повод немедленно обратиться к врачу. Пока соляная кислота желудка раздражала пораженную слизистую — было больно. Но как только язва начинает кровоточить, кровь нейтрализует соляную кислоту в области поврежденных тканей — и боль исчезает. Человек ошибочно считает, что его «отпустило», а на самом деле риски печального исхода в этот момент значительно возросли.

Внутричерепное кровоизлияние развивается при повреждении сосуда мозга. При этом образуется гематома, сдавливающая его ткани. Внутричерепное кровоизлияние без медицинской помощи угрожает жизни пациента, так как при сдавлении мозга развиваются его повреждения, и чтобы их избежать, необходимо удалить скопившуюся кровь хирургическим путем. Это кровотечение не относится к сильным, но оно является смертельно опасным. При этом иногда симптомы развиваются через некоторое время после начала кровоизлияния. В их перечень входят:

Со временем, при отсутствии медицинской помощи развиваются судороги, обмороки, спутанное сознание и заторможенность, ступор, замедление частоты сердечных сокращений.

Первая помощь при подозрении на внутреннее кровотечение:

Новый способ оценки степени тяжести кровотечения Кузнецов С.М., Нетесин Е.С., Щербатых А.В., Голуб И.Е. ACTA BIOMEDICA SCIENTIFICA 2005 №3(41)

Что такое гиповолемический шок

Все системы организма работают, пока сердце подаёт в кровеносную систему достаточное количество крови. Когда этот процесс нарушается, развивается гиповолемический шок. Его также называют холодным — всё потому, что у пациента, находящегося в шоковом состоянии, происходит спазм мелких кровеносных сосудов. В результате кровообращение рук и ног нарушается и они становятся холодными на ощупь.

Механизм развития гиповолемического шока

Кровь в организме находится в двух состояниях. До 90% всего объёма — циркулирующая кровь. Именно она доставляет к органам кислород и питательные вещества. Остальная кровь — «запасная», или депонированная, — не участвует в общем кровотоке. Такая кровь сконцентрирована в основном в лёгких, селезёнке и печени.

Главная задача «запасной» крови — поддержать кровообращение в экстренной ситуации, когда большая часть циркулирующей крови будет потеряна.

Когда человек внезапно теряет большое количество крови, запасная кровь «выбрасывается» в общий кровоток. Если это не помогает, включается механизм, призванный защитить от кислородного голодания головной мозг, сердце и лёгкие. При этом сосуды сужаются и кровь начинает циркулировать только в «стратегически значимых» органах.

При массивной кровопотере организм старается обеспечить кровью хотя бы жизненно важные органы — головной мозг, сердце и лёгкие

Если и это не даёт результата, то спазм сосудов усиливается. Кровь загустевает и практически не циркулирует по телу. Кровоснабжение жизненно важных органов нарушается и наступает полиорганная недостаточность — тяжёлая стресс-реакция, при которой отказывают системы организма. Если не принять экстренные меры, человек может умереть.

Стадии гиповолемического шока

В своём развитии гиповолемический шок последовательно проходит три стадии: дефицит объёма циркулирующей крови, выброс в кровь адреналина, собственно шок.

1-я стадия: дефицит объёма циркулирующей крови. Приток крови к сердцу уменьшается, снижается давление, замедляется пульс. Депонированная кровь перемещается из тканей в основной кровоток, чтобы компенсировать кровопотерю.

2-я стадия: выброс в кровь . Его концентрация увеличивается в сотни раз, что приводит к спазму сосудов и увеличению частоты сердечных сокращений. Организм пытается поддержать артериальное и венозное давление и обеспечить кровью жизненно важные органы — головной мозг, сердце и лёгкие. При этом кровоснабжение других органов нарушается.

3-я стадия: собственно гиповолемический шок. Дефицит крови прогрессирует. Артериальное давление снижается. Все органы, включая жизненно важные, не получают кислорода и питательных веществ. Развивается полиорганная недостаточность.

Причины гиповолемического шока

Наиболее распространённые причины гиповолемического шока — массивная кровопотеря, потеря плазмы крови (бывает при обширных ожогах), скопление большого количества крови в капиллярах при , потеря жидкости при рвоте и диарее.

Основные причины гиповолемического шока:

Фото может показаться шокирующим. Нажмите, чтобы увидеть.

Обильное кровотечение — самая частая причина гиповолемического шока

Виды гиповолемического шока

Оценить состояние пациента и определить степень гиповолемического шока позволяет классификация, разработанная Американской коллегией хирургов (American College of Surgeons).

Шок I степени. Потеря объёма циркулирующей крови (ОЦК) — не более 15%. Ярких симптомов нет. Может незначительно увеличиться пульс. Дыхание и артериальное давление обычно остаются в норме.

Шок II степени. Потеря 20–25% ОЦК. Артериальное давление снижается, пульс учащается до 100–110 ударов в минуту. Если пациент при этом лежит, то давление может быть нормальным.

Шок III степени. Потеря 30–40% ОЦК. Артериальное давление снижается до 100 мм рт. ст. Пульс — больше 100–110 ударов в минуту. Кожа пациента становится холодной и бледной. Развивается олигурия — уменьшение объёма выделяемой мочи.

Шок IV степени. Потеря более 40% ОЦК. Кожа пациента мраморная, холодная, бледная. Давление снижено. Пульса на периферических артериях нет. Сознание нарушено, возможна кома.

Симптомы гиповолемического шока

Симптомы шока зависят от объёма и скорости кровопотери, а также от компенсаторных способностей организма, на которые влияет возраст пациента, сопутствующие заболевания, особенно патологии сердца и лёгких.

Основные симптомы гиповолемического шока:

Выраженная брадикардия и кома — крайне неблагоприятные симптомы финальной стадии гиповолемического шока.

Диагностика и лечение гиповолемического шока

Для оценки тяжести гиповолемического шока используют шоковый индекс Альговера. Его рассчитывают по формуле:
ШИ (шоковый индекс, индекс Альговера) = ЧСС (частота сердечных сокращений) / САД (систолическое артериальное давление).

Определение индекса Альговера для оценки тяжести шока

Гиповолемический шок — опасное для жизни состояние, которое требует экстренной медицинской помощи.

Врач проведёт базовые манипуляции: внутривенное введение плазмозамещающего препарата и инфузионных растворов, подачу кислородной смеси — все эти меры позволят хотя бы на время поддержать объём плазмы крови и сохранить минимальный газообмен в организме.

После этого пациента необходимо госпитализировать.

Основные способы лечения гиповолемического шока в больнице:

Если точная причина развития шока неясна, то вместе со стабилизацией пациента врачи занимаются её поиском. Для этого пациенту могут назначить общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи.

Оценить работу сердца помогает ЭКГ — электрокардиография.

Во время процедуры пациент ложится на кушетку. К его лодыжкам, запястьям и на грудь крепят электроды, затем подключают аппарат ЭКГ

При подозрении на переломы назначают рентген. Если причина кровотечения может быть связана с повреждением органов брюшной полости, пациенту назначат лапароскопию — малоинвазивную операцию, которая выполняется через небольшие проколы.

Реабилитация

Реабилитация после гиповолемического шока состоит в устранении остаточных нарушений.

Пациенту рекомендуют выполнять дыхательную гимнастику, заниматься лечебной физкультурой, сбалансированно питаться. Также важно вылечить или хотя бы добиться ремиссии заболеваний, которые могли привести к развитию шока.

Профилактика

Профилактика гиповолемического шока зависит от причины, которая привела к этому состоянию. Общие рекомендации: придерживаться здорового образа жизни, ввести в рацион продукты, богатые железом, по назначению врача принимать лекарственные препараты, которые повышают гемоглобин.

Скрининговым методом оценки тяжести кровопотери является предложенный в 1967 году Алговером и Бури шоковый индекс, представляющий собой отношение частоты сердечных сокращений к систоличекому артериальному давлению. Чем выше индекс, тем массивнее кровопотеряе и хуже прогноз. В норме индекс равен 0, 5. Нарастание индекса Альговера свидетельствует о прогрессировании тяжести кровопотери:

В связи с этим, все большему числу клиницистов представляются более физиологически обоснованными и клинически значимыми классификации кровопотери, основанные на клинически определяемой степени резистентности к ней организма. Именно уровень компенсации перенесенной кровопотери представляет несомненный практический интерес, ведь все последующие лечебные мероприятия направлены на стабилизацию функций организма, в той или иной степени нарушенных при кровотечении. Несомненно, к тому же, что в экстренной ситуации целесообразной и практически применимой является такая система оценки кровопотери, которая бы на основании минимального количества параметров позволяла адекватно и быстро определять тяжесть кровопотери не только в стационаре, но уже и на догоспитальных этапах медицинской помощи. Так, Н. А. Яицкий и соавт. (2002) разделяют острую кровопотерю на три степени только на основании величин АДсист и ЧСС (табл. 1)

Таблица 1. Изменения АД и ЧСС при различной степени кровопотери (по Н. А. Яицкому с соавт. , 2002).

Являясь отражением состояния макроциркуляции и, весьма ориентировочно, состояния микроциркуляции, измерение АД может служит быстрым методом оценки гемодинамики и проведения простого ее мониторинга.

К сожалению, предложенные классификации острой кровопотери, основанные на анализе только лабораторных данных, оказываются несостоятельными ввиду невозможности применения их в ранние сроки кровотечения. При массивном кровотечении в первые часы показатели гемоглобина, эритроцитов, гематокрита остаются в пределах исходных значений, т. к. не успевает развиться аутогемодилюция. В некоторых работах прямо указывается, что величина гематокрита лишь отражает проводимую инфузионную терапию, но не является показателям наличия и выраженности кровотечения. Лишь спустя 6-24 часа вследствие аутогемодилюции, проведения заместительной инфузионной терапии показатели красной крови снижаются и позволяют рассчитать предварительный объём кровопотери. Уровень эритроцитов, гемоглобина и гематокрита в периферической крови в ранние сроки кровотечения (1-2 сутки) не отражают истинной тяжести возникшей кровопотери, что затрудняет изолированное использование этих гематологических показателей на ранних этапах диагностики (В. Н. Липатов, 1969; Вострецов Ю. А. , 1997).

В современной клинической практике наибольшее распространение получили методы оценки тяжести кровопотери, имеющие в своей основе анализ комплекса клинических и рутинных лабораторных критериев.

В 1982 году Американская коллегия хирургов на основании интегрального анализа десятков тысяч случаев острых кровотечений различной этиологии, предложила дифференцировать кровопотерю на 4 класса кровотечений в зависимости от клинической симптоматики (по P. L. Marino, 1998):

класс I – при этом клинические симптомы отсутствуют или имеется тахикардия в покое, прежде всего в положении стоя; ортостатической тахикардия считается тогда, когда ЧСС увеличивается не менее, чем 20 ударов в 1 минуту, при переходе из горизонтального положения в вертикальное (соответствует потере 15% объема циркулирующей крови или менее) ;

класс II – основным клиническим признаком его является ортостатическая гипотензия или снижение АД не менее, чем на 15 мм. рт. ст при переходе из горизонтального положения в вертикальное, в положении лежа АД нормальное или несколько снижено, диурез сохранен (соответствует потере от 20 до 25% ОЦК) ;

класс III – проявляется гипотензией в положении лежа на спине, олигурией менее 400 мл/сутки (соответствует потере от 30 до 40% ОЦК) ;

класс IV – проявляется коллапсом и нарушением сознания до комы (потеря более 40% ОЦК).

Одной из последних отечественных классификаций острой кровопотери предложена А. И. Воробьевым (2002). Автор подчеркивает, что именно клинические, а не лабораторные показатели должны являться определяющими в оценке тяжести кровопотери (табл. 2).

Таблица 2. Оценка степени тяжести острой массивной кровопотери (по А. И. Воробьеву с соавт. , 2002).

В повседневной клинической практике мы используем классификацию тяжести кровопотери, основанную как на оценке клинических критериев (уровень сознания, признаки периферической дисциркуляции, АД, ЧСС, ЧДД, ортостатическая гипотензия, диурез), так и на оценке основополагающих показателей картины красной крови – величин гемоглобина и гематокрита (В. К. Гостищев, М. А. Евсеев, 2005). Классификация различает четыре степени тяжести острой кровопотери:

I степень (легкая кровопотеря) – характерные клинические симптомы отсутствуют, может иметь место ортостатическая тахикардия, уровень гемоглобина выше 100 г/л, гематокрит – не менее 40%. Отражает величину дефицита ОЦК до 15%.

II степень (кровопотеря средней тяжести) – из клинических симптомов определяется ортостатическая гипотензия со снижением АД более чем на 15 мм рт. ст. и ортостатическая тахикардия с увеличением ЧСС более чем на 20 ударов в минуту, уровень гемоглобина в пределах 80 – 100 г/л, гематокрит – в пределах 30 – 40%. Отражает величину дефицита ОЦК 15 – 25%.

III степень (тяжелая кровопотеря) – клинически определяются признаки периферической дисциркуляции (дистальные отделы конечностей холодные наощупь, выраженная бледность кожи и слизистых), гипотония (АДсист находится в пределах 80 – 100 мм рт. ст. ), тахикардия (ЧСС более 100 в минуту), тахипноэ (ЧДД более 25 в минуту), явления ортостатического коллапса, диурез снижен (менее 20 мл/час), уровень гемоглобина находится в пределах 60 – 80 г/л, гематокрит – в пределах 20 – 30%. Отражает величину дефицита ОЦК 25 – 35%.

IV степень (кровопотеря крайней степени тяжести) – из клинических симптомов характерными являются нарушение сознания, глубокая гипотония (АДсист менее 80 мм рт. ст. ), выраженные тахикардия (ЧСС более 120 в минуту) и тахипноэ (ЧДД более 30 в минуту), признаки периферической дисциркуляции, анурия; уровень гемоглобина находится ниже 60 г/л, гематокрита – 20%. Отражает величину дефицита ОЦК больше 35%.

В основу данной классификации положена оценка наиболее значимых клинических симптомов, отражающих реакцию организма на кровопотерю. Определение уровня гемоглобина и гематокрита представляется также весьма важным в оценке тяжести кровопотери, особенно при III и IV степени тяжести, поскольку в данной ситуации гемический компонент постгеморрагической гипоксии становится весьма существенным. Кроме того, уровень гемоглобина по-прежнему является решающим критерием для определения показаний для трансфузии эритроцитарной массы.

Следует заметить, что срок от появления первых симптомов кровотечения и тем более от его действительного начала, составляющий, как правило, не менее суток, делает показатели гемоглобина и гематокрита вполне реальными в силу успевшей развивиться за данный период гемодилюции. В случае несоответствия клинических критериев показателям гемоглобина и гематокрита оценку тяжести кровопотери следует проводить, учитывая показатели, в наибольшей степени отличающиеся от нормальных значений.

Предложенная классификация тяжести кровопотери представляется нам приемлемой и удобной именно для клиники ургентной хирургии, как минимум, по двум причинам. Во-первых, оценка кровопотери не требует проведения сложных специальных исследований. Во-вторых, возможность определения степени кровопотери сразу же в приемном отделении позволяет решить вопрос о необходимости начала инфузионной терапии и госпитализации пациента в отделение интенсивной терапии.

По нашим наблюдениям из 1204 пациентов с ОГДЯК у большей части (35, 1%) пациентов при госпитализации была диагностирована кровопотеря II степени. С кровопотерей III и I степеней были госпитализированы соответственно 31, 2% и 24, 8% пациентов. Доля пациентов с кровопотерей IV степени составила 8, 9%. Доля пациентов с кровопотерей I степени с увеличением возраста пациентов имела тенденцию к снижению с 33, 5% у больных моложе 45 лет до 2, 3% у больных старческого возраста, что может быть объяснено уменьшающейся с возрастом резистентностью организма к кровопотере и возникновением выраженной клинической манифестации при сравнительно меньших темпах геморрагии. Напротив, массивная кровопотеря для больных пожилого и старческого возраста приобретает характер фатальной уже на догоспитальном этапе, о чем свидетельствует снижение доли больных с кровопотерей III и IV степеней в возрастных группах 60 – 74 лет и старше 75 лет.

Среди больных с кровопотерей I и II ст. наибольший удельный вес имели пациенты моложе 45 лет. Доля больных в возрасте 45 – 59 лет, составлявшая при кровопотере I ст. 31, 4%, достигает 40, 3% при кровопотере III ст. Данный возрастной контингент составлял практически половину больных с кровопотерей IV ст. Доля больных 60 – 74 лет достигает максимума при кровопотере II степени и уменьшается при усугублении тяжести кровопотери. Аналогичная картина распределения отмечается и у больных старческого возраста: 15, 9% среди больных со II ст. кровопотери и совсем незначительная среди больных с III (7, 5%) и IV (5, 5%) ст.

Сопоставление этиологической структуры и тяжести кровопотери в различных возрастных группах позволяют сделать следующие выводы. Пациенты 45 – 59 лет, составляя наибольшую долю из больных с кровопотерей III и IV ст. , одновременно имеют наибольший удельный вес в группе каллезных язв (36, 7%) и значительный (30, 8%) в группе хронических язв. Данный факт указывает именно на каллезную язву как на основной этиологический фактор возникновения острой массивной кровопотери при ОГДЯК. Существенная доля (35, 3%) больных в возрасте 60 – 74 лет от группы пациентов с каллезной язвой и существенной (хотя и меньшей по сравнению с предыдущей возрастной группой за счет уменьшения абсолютного числа больных) долей больных с кровопотерей III ст. (20, 4%) и IV ст. (19, 7%) также указывает на то, что каллезный характер язв – важный фактор возникновения массивного кровотечения. Незначительный удельный вес пациентов старше 75 лет среди всех с кровопотерей III и IV ст. (7, 5% и 5, 5%) даже при наличии у 20, 5% пациентов каллезных язв указывает на низкую резистентность больных данной группы к массивной кровопотере и их гибели еще на догоспитальном этапе.

Оценка нарушений системы гемостаза у больных с ОГДЯК. Помимо определения тяжести кровопотери принципиально важной задачей диагностики у пациентов с гастродуоденальными язвенными кровотечениями является количественная и качественная оценка нарушений системы гемостаза, поскольку расстройства гемокоагуляции являются важнейшим патогенетическим звеном синдрома острой массивной кровопотери, а их адекватная и своевременная коррекция – обязательным компонентом заместительной терапии. А. И. Воробьев и соавт. (2001) подчеркивают, что очень часто острая массивная кровопотеря происходит у больных с исходно существующими нарушениями в системе свертывания крови. Наиболее часто эти нарушения проявляются формированием гиперкоагуляционного синдрома, нередко определяющего тяжесть течения синдрома острой массивной кровопотери, трансфузиологическую тактику ее восполнения и предупреждения развития острого ДВС-синдрома.

Гиперкоагуляционный синдром характеризуется определенными клиническими проявлениями и лабораторными признаками повышенной готовности крови к свертыванию при отсутствии тромбозов. Общее состояние при гиперкоагуляционном синдроме чаще удовлетворительное, больные могут отмечать чувство «тяжести в голове» и головную боль, быструю утомляемость, слабость. Кровь при заборе из вены сворачивается прямо в игле, места венепункции легко тромбируются. Несмотря на то, что кровяной сгусток в пробирке формируется быстро, он рыхлый и нестойкий; отмечаются укорочение времени свертывания крови по Ли-Уайту и АЧТВ, повышены агрегационные показатели тромбоцитов, удлинен фибринолиз.

Принято считать, что массивная кровопотеря, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики с расстройствами периферического кровотока, практически всегда сопровождается появлением гиперкоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома часто бывает весьма скоротечной и не диагностируется. Тем не менее, при данной фазе ДВС-синдрома признаки гиперкоагуляции выражены весьма отчетливо: укорочены АЧТВ, протромбиновое время, снижены уровень фибриногена и число тромбоцитов. Скорость образования кровяного сгустка в пробирке по-прежнему ускорено, но он остается рыхлым и нестойким.

Для гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома характерны с одной стороны лабораторные маркеры коагулопатии потребления а с другой – наличием признаков гипокоагуляции и диффузного геморрагического диатеза (кровоточивость гематомно-петехиального типа). Приводим основные лабораторные и клинические признаки гиперкоагуляционного синдрома и фаз ДВС-синдрома (табл. 3).

Таблица 3. Лабораторные и клинические признаки нарушений гемокоагуляции (по А. И. Воробьеву и соавт. , 2001).

2 апреля 2016 г.